रोगी के रूट कैनाल ट्रीटमेंट (RCT) की सहमति/कंसेंट
दिनांक .........
मैं.........................................................पिता/पति……………………………………..
पता......... …………………...................
इलाज/RCT के दौरान निश्रेतन औषधि, तथा अन्य रसायन, सुइयां/FILES के मुझपर उपयोग, तथा मेरे हित में किये जाने वाले किसी भी तरह के इलाज में बदलाव के लिए, अपने दन्त चिकित्सक को अधिकृत करता/करती हूँ।
मुझे रूट कैनाल ट्रीटमेंट (RCT) की प्रक्रिया को विस्तार से मेरी अपनी सरल भाषा में चित्रों ओर मॉडल द्वारा मेरे दंत चिकित्सक द्वारा बता दी गयी है।
मझे स्पष्ट रूप से यह बता दिया गया है कि इलाज संक्रमित दाँत को बिना निकाले गचाने का अंतिम विकल्प है। अन्यथा दांत निकाला जाएगा।
मझे स्पष्ट रूप से बताया गया है कि यह प्रक्रिया जटिल और सक्ष्म है. जिसमें विभिनत्र रसायन तथा सूक्ष्म सुइयों (अति लचीली, निकल-टाइटेनियम, स्टैंलेस स्टील धात) का उपयोग कर, दांतो की आंतरिक नसों ओर संरचनाओं की सफाई की जाती है, जिसमें चिकित्सक को काफी समय और सामग्री लगती हैं। जिसमें मुझे 3 से 4 बार चिकित्सा के लिए आना होगा।
मुझे स्पष्ट रूप से बताया गया हैं कि इलाज के पूर्ण होने के बाद भी यह नहीं कहा जा सकता है, की दाँत भविष्य में औसतन कितने समय तक स्वस्थ ओर दर्द रहित रहेगा। अर्थात इलाज की किसी भी तरह की कोई गारंटी नहीं है। भविष्य में दांत दर्द होने पर दांत निकालना पड़ सकता है।
मुझे सुस्पष्ट रूप से बता दिया गया है, की कभी किन्हीं परिस्थितियां में दांत की आंतरिक टेड़ी सूक्ष्म संरचनाओं की सफाई के दौरान, सूक्ष्म सुई का विच्छेद/टूटना/सेपरेशन होना सभंव है, या अन्य कारणों से दर्द और संक्रमण का बना रहना संभव है। जिसमें ऐसी स्थिति में मेरा दंतचिकित्सक, मुझे बताकर, मेरे स्वास्थ्य हित में, दंत चिकित्सा पद्धति के बदलाव का अधिकार रखता है।
जैसे की
1. दांत के निकालने का परामर्श ।
2. या सुई समेत दांत सील, ओर भविष्य में दांत दर्द होने पर दांत निकालने का परामर्श ।
3. या मुझे किसी अन्य विशिष्ट एमडीएस चिकित्सक को रेफेर करने के परामर्श का पूण
अधिकार रखता है।
रोगी तथा गवाह/अटेंडर का हस्ताक्षर/अंगूठा
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