सहमति पत्र (Consent Form)
मैं ..........................................................................अपना अपनी पुन पुत्री/भाई बहन/माता पिता / पत्नी /पती मित्र ..................................................................का उस/ लिंग ................... ......का इलाज / ऑपरेशन से डेंटल क्लिनिक मे मैं हम डॉ ........................................................................................द्वारा करवाने तैयार हूँ
मुझे/हमे 1. बिमारी का स्वरूप 2. किये जाने वाले ऑपरेशन ईलाज की जरूरत 3. किये जाने वाले ओप्रेशन के दौरान क्लिनिक एवं घर जाकर होने वाली संभावित जटिलताओं के बारे मे समझा दिया गया है। 4. मुझे ऑपरेशन ईलाज के पूर्व दौरान बाद में दी जाने वाली दवाईयों एवं उनसे होने वाली प्रतिक्रिया त प्रभाव / दुष्प्रभाव आदि के बारे मे समझाया गया है।
मुझे। मरीज को
अच्च्छी
तरह
समझाया
गया
है
कि
एनिस्थिसिया
1. मैं अपनी मरीज को लोकल स्पाइनल जनरल एनिस्थिसिया देने कि अनुमती देता हूँ जो ऑपरेशन के बीच मे बदला भी जा सकता है।
2. मुझे एनिस्थिसिया से होने वाली सभी सभावित जटीलताओ के बारे में बता दिया गया है। अत: इससे होने वाले सभी संभावित खतरो कि जबाबदारी मेरी हमारी होगी।
3. एनिस्थिसिया के दुष्परिणाम से मरीज कि मृत्यू भी हो सकती है।
दाँत निकलवाना
1.दाँत निकलवाने के पूर्व दाँत निकालवाने के वक्त एवं पश्चात होने वाली सभी संभावित जटिलताओ के बारे में पूर्णत समझा दिया गया है।
2. सर्जरी के पूर्व डॉ द्वारा मुझे उच्च रक्तदाब , फ्रेक्वेर, खून कि विमारी, मधुमेह, कर्करोग, गर्भवती के बारे मे समझाया इससे होने वाले समावित जटिलता को ध्यान में रखते हुए मैं हम दाँत निकलवाने एव सर्जरी करने कि अनुमति देता हूँ ।
3. मुझे यह भी समझाया है कि सर्जरी के पश्चात सुजन आना, जबड़ा फ्रेक्वेर होने जैसी स्थिति भी उत्पन हो सकती जिसकी उचित ट्रीटमेंट डॉ। कि सलाह अनुसार करने वाध्य खंगा।
रूट कैनाल
1. रुट कैनाल मे कम या ज्यादा फिलिंग हो सकती है।
2. रुट कैनाल के शुरुवात में बीच में ट्रीटमेंट के बाद कठीनाईयों एवं दर्द हो सकता है।
3.मुझे यह अच्छी तरह बताया गया है रूट कैनाल सभी मरीजो मे सफल नही होती हैं ऐसी स्थिति मे डॉ कि सलाह मानकर व्दारा जो उचित सलाह होगी उसके अनुरूप ट्रीटमेंट के लिए बाध्य रहंगा।
4. रुट कैनाल करते समय सुई टुटने कि संभावना होती है ऐसी स्थिति मे डॉ। कि सलाह मानकर उचित ट्रीटमेंट करवाने को तैयार रहुंगा एवं ट्रीटमेंट के बीच टौ दांत निकलना भी पड़ सकता है
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